자폐장애(ASD : autistic disorder)는 복합적인 발달장애를 포괄적으로 일컫는 용어인데요.광범위성 발달장애(PDD) 또는 자폐증이라고도 부릅니다.
자폐의 발생원인단일 원인에 의해 발생한다기 보다는 다양한 원인에 의한 복합증상이라고 보는 것이 합리적입니다.
유전적인 위험요소와 환경적 위험요소가 함께 작용하는 경우가 많고,약 10~15% 정도는취약 X증후군, 결절성 경화증, 엥겔만 증후군 등의 유전적 요인에 의해 발생하는 것으로 알려져 있는데요. ‘de novo 돌연변이’가 있는 경우 발생 가능성이 더 높다고 합니다.
자페의 진단미국 정신과학회(American Psychiatric Association)에서 발간한 정신 장애 진단 및 통계 메뉴얼(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)를 참고하여 진단이 이루어지게 됩니다.
질병(80%이상)고도후유장해질병으로 인해 발생한 신체장해의 합산지급율이 80%이상인 경우에는 후유장해보험금 지급 혜택을 볼 수 있는 특약이 있습니다.
자폐로 인한 경우에도 보험약관상 기준을 충족하는 경우에는 보험금 지급을 기대해 볼 수 있는데요. 자폐장애로 인한 질병(80%이상)고도후유장해 특약에서의 보험금 지급을 위해서는 몇가지 알아야 할 부분들이 있습니다.
후유장해 80%이상이라는 의미는 개인보험에서는 가장 후유장해지급율이 높은 신체상태를 요구하고 있고 이에 해당되는 요건은 매우 까다롭습니다.
장애인복지법상 자폐장애로 등급을 받기 위해서는 국제질병분류표 ‘ICD-10(International Classification of Diseases)’ 분류상 질병분류코드 ‘F84’에 해당되는 전반성발달장애의 기준에 따라야 하고 정신적 능력장애(disability)가 확인되어야 합니다.
자페 1급질병(80%이상)고도후유장해에 해당되는 보험금을 청구하기 위해서는 과거 장애인복지법을 기준으로 하여도 1급의 장해상태에는 해당되어야 합니다.
개인보험 장해분류표에서적용될 수 있는 장해항목은 ‘언어장해, 정신행동장해’이며,이 장해유형에서 해당되는 상태인지를 먼저 확인할 필요가 있습니다.
질병(80%이상)고도후유장해 특별약관보험기간 중에 진단 확정된 질병으로 장해분류표에서 정한 장해지급율이 80%이상인 경우에 가입금액을 지급합니다.
특약사항에 해당되기 위해서는1. 보험기간 중 진단된 질병2. 장해지급율 80%이상이 두가지 요건을 충족해야 하는 것입니다.
말하는 장해자폐장애로 인해 말하는 능력에 제한이 생긴 경우에는 장해분류표상 ‘말하는 기능에 심한 장해(80%)’를 남긴 경우에 해당되어야 합니다.
의사소통이 전혀 안되는 수준의 언어능력이어야 해당된다고 보시면 되겠습니다.
정신행동장해질병(80%이상)고도후유장해에 해당되기 위한 장해평가방법 중 또 한가지는 정신행동장해로 평가하는 것인데요.정신행동장해로 인한 장해지급율은 40%, 70%, 100% 세가지 유형 밖에 없기 때문에 80%이상이 되기 위해서는 100% 장해상태에 해당되어야 합니다.
보험약관 장해분류표상상세한 기준이 부연 설명되어 있지 않으나통상적으로 GAF(Global Assessment Function) 점수가 20점 미만인 상태여야 하는데 이는 ‘자신이나 타인을 해칠 위험이 있는 상태’를 의미합니다.
지적능력으로 환산한다면 고도의 정신지체로 IQ35미만으로 정신연령 3세 이하에 머무르는 정도라고 이해하시면 되겠습니다.
자폐장애로 질병(80%이상)고도후유장해인정을 받기 위해서는 앞서 설명드린 기준을 모두 충족해야 가능합니다.
이밖에도보험상품이 어린이보험인지 태아보험인지에 따라서도 보험금 지급여부가 달라질 수 있다는 점도 명심하셔야 합니다.
이유는보험기간 중 진단확정된 질병인지에 대한 검토가 반드시 이루어지기 때문입니다.
80%미만을 담보하는 특약보다80%이상을 담보하는 특약은 보험금을 받기가 매우 까다롭고,보험회사의 보험금 심사도 까다롭게 진행되기 마련입니다.
보험금 청구와 동시에 ‘현장조사’가 시작될 것이고 악명높은 ‘의료자문’도 경험하시게 될 것입니다.
다수의 유사사례에 대한 성공노하우를 가지고 있는 전문가를 찾으십시요. 경험은 돈으로도 살 수 없다는 것을 명심하시기를 바라겠습니다.
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